Diabetická angiopatia, periférna artériová obliterujúca choroba, je najdoležitejším faktorom ovplyvňujúcim prognózu defektu a hlavným rizikovým faktorom budúcej amputácie. Riziko prítomnosti periférnej artériovej obliterujúcej choroby u diabetikov vzrastie s vekom, s dĺžkou trvania diabetu, so stupňom jeho závažnosti a s prítomnosťou neuropatie. V čase stanovenia diagnózy diabetu mellitu sa jeho prítomnosť udáva u 8 % pacientov, po 10 rokoch trvania u 15 % pacientov a po 20 rokoch trvania sa vyskytuje u 45 % diabetikov. Diabetická angiopatia sa tradične rozdeľuje na diabetickú makroangiopatiu a diabetickú mikroangiopatiu (DM). Diabetická makroangiopatia je súhrnný názov aterosklerotického postihnutia (AS) veľkých a stredných tepien diabetikov. Aterosklerotický proces pri diabete sa morfologicky podstatne neodlišuje od aterosklerotických zmien u nediabetikov, má však svoje špecifiká. Vyskytuje sa častejšie, má akcelerovaný priebeh, je difúznejší, s väčším multisegmentovým postihnutím a potlačenou kolaterálnou cirkuláciou. Na dolných končatinách je spravidla obojstranný a postihnutie je väčšmi periférne (distálne od a. poplitea), podstatný je častejší výskyt ťažších foriem - 5 krát častejší výskyt kritickej končatinovej ischémie. Nedostatočná glykemická kompenzácia diabetu je spojená s rizikom vývoja diabetickej angiopatie nezávisle od prítomnosti ďalších rizikových faktorov, každé zvýšenie HbA1C o 1 % je spojené s 28% rizikom tejto komplikácie. Prítomnosť periférnej artériovej obliterujúcej choroby má závažný dopad na ďalšiu prognózu diabetika. Väčšina pacientov ostane z hľadiska symptomatológie stabilizovaná, má však vysoké riziko pridružených kardiovaskulárnych príhod s 20% výskytom nonfatálnej príhody a s 30% mortalitou počas nasledujúcich 5 rokov. Mediokalcinóza, Möckenbergova skleróza postihuje asi 5 – 10 % diabetikov, ale až 50 % diabetikov so syndrómom diabetickej nohy. Spôsobuje kalcifikáciu tunica media tepien, čo vedie k rigidite cievnej steny. Diabetická mediokalcinóza nie je takou benígnou chorobou, ako sa pôvodne tradovalo o idiopatickej mediokalcinóze. Sťažuje meranie členkových tlakov, ktoré môžu byť „falošne negatívne“. U diabetikov môžu vzniknúť defekty na končatinách aj pri tzv. „bezpečných hodnotách“ tlaku v oblasti členka (nestlačiteľnosť tepien), mediokalcinóza môže teda zastierať prítomnosť periférnej artériovej obliterujúcej choroby.
Klinický obraz
Pacient môže udávať typické klaudikácie, ako ich poznáme u nediabetikov s periférnou artériovou obliterujúcou chorobou, často je ale klinický obraz do veľkej miery modifikovaný súčasne prítomnou neuropatiou, a to v dvoch smeroch. Po prvé ťažká neuropatia môže spôsobiť, že pacienti nepociťujú klaudikačné ani pokojové bolesti, a to aj napriek závažnej až kritickej ischémii. Po druhé samotná neuropatia môže spôsobovať niektoré príznaky podobné ischémii (napr. nočné bolesti nôh) aj pri priechodných artériách. Asymptomatický priebeh je možný približne u polovice pacientov, ale aj asymptomatická periférna artériová obliterujúca choroba je spojená s významne vyšším rizikom ďalších kardiovaskulárnych chorôb.
Diagnostika
Anamnéza, klinické vyšetrenie (pulzácie, trofické zmeny), laboratórne vyšetrenia (rizikové faktory aterosklerózy), z neinvazívnych prístrojových vyšetrení dopplerovské vyšetrenie so zmeraním členkových tlakov s následným hodnotením ABI indexov (ankle-brachial index). Tento index sa vypočíta ako pomer systolického tlaku nameraného v oblasti členka k systolickému tlaku na ramene. U zdravých jedincov je vyšší ako 1,0. V súčasnosti sa ABI index považuje za silný prediktor kardiovaskulárnej morbidity a mortality – je potvrdená signifikantná inverzná závislosť medzi hodnotou členkového indexu a mortalitou, znížený ABI index je spojený s rizikom ostatných kardiovaskulárnych chorôb, a to nezávisle od prítomnosti ďalších rizikových faktorov.
ABI index Hodnotenie
> 1 Norma
0,9 – 1 Zmeranie indexu po záťaži (pokles o 20 % = periférna artériová obliterujúca choroba)
0,7 – 0,9 Mierne až stredne závažný obliterujúci proces
0,6 – 0,7 Závažný obliterujúci proces
< 0,6 Obliterácia artérie
< 0,5 Kritická končatinová ischémia
> 1,3 Mediokalcinóza
U diabetikov má meranie ABI indexov svoje obmedzenia pre častú prítomnosť mediokalcinózy, pri ktorej sú krurálne artérie nestlačiteľné (ABI > 1,3), čo nevylučuje prítomnosť periférnej artériovej obliterujúcej choroby. V prípade takéhoto nálezu by sa k diagnostike periférnej artériovej obliterujúcej choroby mali použiť iné vyšetrovacie metódy, najčastejšie duplexná sonografia alebo meranie prstových tlakov – TBI (toe-brachial index), za patologickú hodnotu sa považuje TBI < 0,7. V ostatných rokoch sa postupne mení názor na diabetickú mediokalcinózu, ktorá sa už nevníma ako „benígne ochorenie“, vysoký ABI index sa tiež považuje aj za prediktor vyššej mortality. Duplexná sonografia artériového systému poskytuje možnosť morfologickej a hemodynamickej charakteristiky aterosklerotických plátov, v súčasnosti patrí medzi „zlatý štandard“ v diagnostike artériových ochorení. Ďalšie neinvazívne vyšetrenia, ktoré sa používajú v diagnostike periférnej artériovej obliterujúcej choroby, sú CT a NMR angiografia, ktoré sú ale finančne náročnejšie a menej dostupné ako duplexná sonografia. Digitálna subtrakčná angiografia patrí k invazívnym vyšetrovacím metódam, indikáciu tvoria pacienti s kritickou končatinovou ischémiou v III. a IV. štádiu p. Fontaina, ak je plánovaná následná revaskularizácia. K diagnostike porúch mikrocirkulácie sa u diabetikov využíva transkutánna oxymetria a kapilaroskopické vyšetrenie. Liečba. Základom je dobrá metabolická kompenzácia diabetu a prísna kontrola pridružených rizikových faktorov aterosklerózy. Z farmakoterapie predovšetkým antiagregačná liečba (kyselina acetylsalicylová, klopidogrel), aj keď nie je dokázaný jej vplyv na zlepšenie klaudikácií, je nevyhnutná z hľadiska prevencie pridružených kardiovaskulárnych komplikácií. Z vazoaktívnych látok sa používa naftidrofuryl, pentoxifylín, sulodexid a prostaglandíny. Z revaskularizačných metód v liečbe periférnej artériovej obliterujúcej choroby sa používajú buď endovaskulárne (angiorádiologické) – perkutánna translúmenová angioplastika (PTA) ako samostatný výkon či ako kombinovaný s následným vystužením dilatovaného úseku kovovým stentom, alebo angiochirurgické výkony – cievne rekonštrukcie (by-passy). Revaskularizácia sa dá uskutočniť u väčšiny pacientov s kritickou ischémiou, vhodne a správne indikovaným revaskularizačným výkonom možno zachrániť končatinu pred amputáciou až v 92 % prípadoch.