Rendelőinkben a diabéteszes láb tüneteit új, progresszív, de főleg hatékony kezeléssel gyógyítjuk – a nedves terápia módszerével. A kezeléshez speciális kötszerekre van szükség, amelyek rendelkezésre állnak. Jelenleg a nedves sebgyógyulási módszert részesítik előnyben a krónikus és az akut sebek kezelésénél. A kezelés alapelve a nedves sebkörnyezet fenntartása. A nedves környezet támogatja a sebben a sejtek osztódását és mozgását, az érintett helyen megtartja a helyes pH-t, és alapvetően befolyásolja a gyógyulás valamennyi fázisát.

A seb nedvességtartalma elengedhetetlen a seb granulációjához és epithelizációjához. Továbbá, a nedves kötszer képes fenntartani a seb állandó hőmérsékletét és a gázcserét, magába szívja vagy elvezeti a váladékot, nem okoz sérülést a seb átkötözésekor, és az átkötözések közötti intervallumok általában hosszabbak. A kezelés sikere tehát közvetlenül függ a seb megfelelő nedvességtartalmától. Ha a seb megszárad, akkor sejtpusztulás következik be, és új necrosis (elhalt bőrrészek) alakul ki, ami a seb elmélyüléséhez vezet. Ezért a sebek kezelésére használt modern anyagok úgy vannak kialakítva, hogy a sebben megtartsák a nedvességet.

A kötések többsége védi a sebet a másodlagos fertőzéstől és a külső hatásoktól.  A nedves sebgyógyulási terápiánál használt némelyik termék egyedülálló tulajdonsága, hogy a seb tisztítása velük nem okoz traumát (enzimatikus, autolitikus, mikrodebridement).

A nedves sebgyógyulási módszer előnyei:

  • hatékonyabb kezelés, tehát időmegtakarítás

  • kevesebb számú sebátkötés

  • rövidebb gyógyulási idő és rövidebb idejű kórházi kezelés

  • csökken a fájdalom

  • a kiújulás kockázata korlátozott

  • kevesebb szövődmény (pl. végtag-amputáció)

  • az ebből eredő gazdasági költségek csökkentése

Granulációs fázis

A gyógyulás granulációs fázisában új véredények (ún. neoangiogenézis) képződnek a sebben, és a granulációs szövet fokozatosan kitölti a sebet. Kollagén rostok (fibroplaszt) hálózata jön létre. Termelődésüket növeli a TGF-β növekedési faktor, amit a sebben jelenlevő mikrofágok termelnek. Az így kialakított háló valójában az ezt követő epithelizációs folyamat alapja. Ha a sebet kitölti a granulációs szövet, a seb elkezd bezáródni. Ezért a sebkezelésnél nagyon kíméletes módszereket választunk. Fontos, hogy megakadályozzuk a hipergranulációt (a granulációs szövet túlzott növekedését), a fertőzést, a seb sérülését, és elengedhetetlen az ideális nedves környezet fenntartása a sebben. A sebgyógyulást elősegítő készítmény kiválasztásánál figyelembe kell venni a seb nedvességét és mélységét, és a fertőzés tényleges jelenlétét/hiányát. A kialakuló granulációs szövet védelmére és a hipergranulációk kialakulásának a megelőzésére megfelelő elsődleges kötszerek alkalmazhatók.

Epitelizációs fázis

Az epitelizációs fázis a sebgyógyulás utolsó fázisa. Az epithelizáció a seb széléről vagy a seb belsejében lévő epithelialis szigetecskékből indul ki. A sejtek ezután lényegében a seb nedves aljára „vándorolnak”. Ezért fontos megvédeni az epithelialis sebet a kiszáradástól. Az epithelizáció közvetlenül követi a granulációs fázist, amely hordozófelületete az új kötőszövet és a bőr kialakulásának, ez a bőr vékony és függelékmentes (szőr, haj, mirigy és köröm). Ha a granulációs szövet túlzott növekedésnek indul (hipergranuláció), a seb későbbi epithelizációja lelassul. A hipergranuláció gyakran a sebfertőzés tünete. Az epithelizációs fázisban lévő sebeknél ezért célszerű olyan fedést használni, amely megvédi a sebet a traumától, miközben megtartja az optimális környezetet a gyógyulás befejezéséhez.

Fertőzés

Sebgyógyulásnál az a leggyakoribb szövődmény, amikor fertőzés miatt lelassul a gyógyulás folyamata. A baktériumok jelenléte a sebben azonban még nem jelent fertőzést. Fejlődése függ az adott törzs virulenciájától, a jelenlévő baktériumok számától, a seb állapotától és a beteg szervezetétől. A fertőzött seb megáll a gyulladásos fázisban, amíg a kórokozó a sebben van. Kockázatot nemcsak a fisztula és a tályog képződése jelent, hanem főleg a szisztémás szepszis kialakulása.

A fertőzött seb

A fertőzés a sebgyógyulás leggyakoribb szövődménye. A sebfertőzés leggyakoribb kiváltói a sztafilokokkuszok, sztreptokokkuszok, klebsziellák, élesztőgombák vagy a pszeudomonádok. Amennyiben a seb kritikus kolonizációjára kerül sor, megjelenik a fájdalom, kivörösödés, duzzanat, gennyes bevonat és sebváladék képződik (vagy a váladék elszíneződik), majd a seb elkezd bűzleni és a gyógyulás folyamata lelassul. Azt a fertőzött sebet, amelyik gennyezik, naponta át kell kötni. Az átkötözések közti hosszú intervallumok kockázati tényezőt jelentenek, mivel anaerób fertőzés alakulhat ki vagy szétterjedhet a fertőzés. A modern sebterápiában a helyi fertőzés visszaszorítására leggyakrabban autolitikus debridementet használnak, ami növeli a makrofágok aktivitását. Használnak például aktívan tisztító abszorbciós kötszert, amely eltávolítja a necrosist, elszívja a váladékot a baktériumokkal, toxinokkal és detrittel együtt, és bezárja őket az abszorpciós magba. Nagyobb mértékű váladékozásnál a seb kitisztítására kalciumalginátot lehet használni. A fertőzött sebekre lehet még használni antiszeptikus kötszert jóddal, aktív szénnel vagy ezüsttel impregnálva – ez hat azokra a baktériumokra is, amelyek az ATB kezelésre rezisztensek. A seb nagyobb mértékű exszudációjánál a hálószerű anyagokat ki kell egészíteni abszorpciós kötszerrel.

A fertőzött sebek kezelésének lépései:

  • felszámolni a fertőzést (gyakran a bűzt is)

  • nedves környezetet biztosítani

  • elvezetni vagy abszorbálni a felesleges váladékot

Sebkezelés – debridement

A sebben jelen levő necrosis jelentősen lassítja a sebgyógyulást. Az elhalt szövet pedig megfelelő hely a bakteriális kolonizációra és a fertőzés növekedésére. Ezért a sebkezelésnél a legfontosabb és a legalapvetőbb lépés a nekrotikus szövet eltávolítása (debridement).

Nekrotikus seb

A sebben lévő devitalizált, nekrotikus szövet ideális közeget biztosít egy bakteriális fertőzés kialakulásához, és gátolja a gyógyulást. Ezért a nekrotikus szövetet a sebkezelés kezdetén el kell távolítani. Az eltávolítás módja a nekrózis éppen aktuális mértékétől függ . A leggyakoribb módszer a sebészi debridement, ami szike, olló vagy csipesz, és excochleatiós kanál használatával történik. A nekrotikus szövetet teljesen (egészen a vérző, egészséges szövetig), vagy részenként lehet eltávolítani (csak a valóban nekrotikus szövetet távolítják el). A nekrotikus sebbel végzett munka második fázisa a fenntartó terápiában rejlik. A sebet tisztán kell tartani, az esetlegesen kialakuló elhalt szövetrészeket el kell távolítani, s mindezt a sebalapban újonnan kialakuló szövet lehető legkisebb traumatizálásával.

A nekrotikus seb ellátása tehát 4 lépésben foglalható össze:

  1. az elhalt szövetek eltávolítása

  2. a sebalap hozzáférhetővé tétele és kitisztítása

  3. fenntartani a seb optimális nedvességtartalmát

  4. megelőzni a fertőzést

A következő típusú tisztítások használhatók (debridement):

  1. sebészi

  2. autolitikus

  3. enzimatikus

  4. hidroterápia        

  5. lárvaterápia

  6. vákuumterápia

1.) Sebészi debridementA sebészi debridement a sebtisztítás legdrámaibb, leggyorsabb, és egyben legradikálisabb formája is. Ezt szikével, ollóval, excochleatiós kanállal, csipesszel és hasonlókkal végzik. Ezt a módszert olyan sebeknél használják, amelyeket azonnal meg kell tisztítani, fertőzött neurotikus sebeknél és nagyon nagy kiterjedésű mély sebeknél, diabéteszes nekrózisos fekélyeknél. A sebészi debridementet végre lehet hajtani egyszerre, egészen a vérző szövetig, vagy a neurotikus szövet eltávolítható fokozatosan. A sebészi debridementet gyakran kombinálják kevésbé invazív módszerekkel, főleg az autolitikus debridementtel.

2.) Autolitikus debridementAz autolitikus tisztítás a fémproteázok (a szervezet saját enzimei) és a zsírsejtek optimális nedves sebkörnyezetben kifejtett hatásán alapul. A nekrotikus szövet hatásukra feloldódik. Az autolitikus tisztítás a legkíméletesebb módszer, viszont időigényesebb. Ide soroljuk az ún. microdebridementet is. Az eljárás azon a folyamaton alapszik, amelyben a detrituszt és az exsudatumot a fedőkötés abszorbálja, és a seb átkötözésénél vele együtt eltávolítják őket.

3.) Enzimatikus debridement
Az enzimatikus debridement az egyik legkíméletesebb módja a debrimentálásnak. Viszonylag gyors, nem károsítja az egészséges szövetet, és nem traumatizálja a sebalapot. Az enzimek lebontják a nekrózist vagy az elhalt szöveti törmeléket. Ezeket a sebbe eljuttatják, nem maga a seb termeli őket. Az ilyen típusú debridementen alapuló termékek hidrogélek, kenőcsök vagy tiszta enzimeket tartalmazó bőrgyógyászati készítmények formájában fordulnak elő.

4.) Hidroterápia
A hidroterápia olyan módszereket foglal magába, amelyek során a terápiában folyékony közeget – steril vizet vagy fiziológiai oldatot – alkalmaznak. A hidroterápia magában foglalja a pezsgőfürdőket, a nagy nyomású zuhanykezelést, leöntést és lemosást. A hidroterápia legfiatalabb része a hidrosebészet. Ennél a módszernél erős vízsugarat használnak, amely magával viszi a nekrotikus szövetet, a sejtek detrituszát és kiöblíti a sebből az izzadmányt (exsudatum). A hidroterápiát gyakran ultrahanggal együtt használják. A hidroterápia alkalmas a lágy szövetek zúzódásakor keletkezett sebek, a nekrotikus környezetű sebek, a sebalapban kialakult nekrózis, a súlyosabb égési sérülések és a különböző etiológiájú fekélyek kezelésére.

5.) Lárvaterápia 
A lárvaterápia lényege, hogy élő, sterilizált Lucilia sericata (selymes döglégy) légylárvákat tesznek a sebbe. Emésztő enzimeket tartalmazó nyálukat kibocsátva a saját testükön kívül elfolyósítják az elhalt szöveteket, és felszívják, megemésztik azt. Az élő szövetet, a granulációs szövetet és a sebalapot egyáltalán nem károsítják, sőt, a sebfolyadékban hemzsegő baktériumokat megemésztve hozzájárulnak a seb gyógyulásához. A lárvák ezen kívül serkentik a sebalap vérkeringését és a granulációs szövet kialakulását. A lárvák által kibocsájtott váladék lúgos kémhatású, és baktericid hatású anyagokat tartalmaz. Ezek hatásosak olyan törzsekre is, amelyek egyébként rezisztensek az antibiotikumos kezelésre (MRSA). Az eddigi tapasztalatok alapján nagyon hasznos ezt a módszert a modern nedves gyógyítás termékeivel kombinálni.

6.) Vákuumterápia
A negatív nyomás terápia az akut és krónikus sebek elhalasztott varrásának elvén alapul. A negatív nyomás csökkenti a sebkörnyéki ödémát, és javítja a fertőző váladék folyamatos távozását a sebből. Továbbá segíti a seb összehúzódását, felgyorsítja a tisztító (gyulladásos) fázist, elősegíti az autolitikus debridementet, javítja a sebalap vérkeringését, és ezen kívül akadályozza a másodlagos fertőzés kialakulását. Nagyon gyakran használják a műtét utáni sebek kezelésénél, különösen a mély és fertőzött sebeknél, ahol más kezelésfajták nem eredményeznek sikeres gyógyulást.

Indikáció - javallat:

  • tisztulási fázisban lévő sebek (a terápia folyamatos alkalmazása)

  • granulálódó sebek (megszakított alkalmazás)

  • mély és felszíni, tiszta és fertőzött sebek

  • akut posztoperatív sebek

  • krónikus sebek (decubitus –fekély, lábszárfekély)

  • open abdomen, mediastinitis, dehiscentia

  • traumás sebek (égési sérülések, stb.)

A vákuumrendszerrel történő kezelés ellenjavallata a nekrotikus szövet jelenléte escharral (pokolvarral), a száraz gangréna, vérzéses állapotok, véralvadási zavarok, fisztulák bizonyos típusai és malignitások a sebben. Megfontolás tárgyává kell tenni a V.A.C. használatát az erek, szervek és inak közelében, valamint az antikoaguláns - kezelésben részesülő betegeknél. Figyelmet érdemel az is, hogy használható-e ez a terápia a sugárkezelés utáni területekre vagy a varratokra.

Maceráció

A maceráció a seb szélének, folyadék (víz, gyulladásos sebváladék) tartós hatására történő fellazulása (felázása). Leggyakrabban a krónikus sebek nem megfelelő kezelése eredményezi, egy nem megfelelően kiválasztott fedőkötés vagy a ritka kötésváltás. A maceráció kockázatának minimalizálása érdekében célszerű nagy nedvszívó képességű fedőkötést használni, pl. poliuretán fedőkötést. Egy másik lehetőség egy olyan kötszer választása, amely lehetővé teszi a váladék folyamatos távozását a sebből (non- adherens /nem tapadó fedés) kombinálva a megfelelő abszorpciós (nedvszívó képességű) másodlagos kötszerrel.

Tisztítási fázis (gyulladásos, exsudatív)

A szervezet célja a gyógyulásnak ebben az első szakaszában az, hogy a sebből eltávolítson minden nem kívánt összetevőt. A gyulladás szétterjed, aminek jellemzői a duzzanat, kivörösödés, fájdalom, hőmérsékletemelkedés és az érintett hely sérült funkciója. Majd a gyulladásos sejtek (a fehérvérsejtek, fibroplasztok, histocyták) elvándorolnak a sebbe, ahol elsődleges feladatuk a fagocitózis, tehát az idegen részecskék és a mikroorganizmusok felismerése és elnyelése. A seb helyén gyakran nekrózis keletkezik. Ez a sebgyógyulás mechanikai, funkcionális és biológiai akadálya. Bizonyos körülmények között a fibrinbevonat, ami egyébként fontos szerepet játszik a sebgyógyulásban, akadályozhatja ezt a folyamatot. A sikeres sebgyógyulás előfeltétele a nekrózis, a devitalizált, elhalt szövet, az idegen részecskék és plakkok eltávolítása. A nekrotikus szövetek eltávolítását nekrectomiának vagy debridementnek nevezzük. Ezt el lehet végezni sebészi úton (gyors hatás), vagy lehet választani egy kíméletesebb, de lassabb módszert, az enzimatikus vagy autolitikus tisztítást. A hidroterápia (vízsugár), a vákuumterápia vagy a lárva terápia is gyakran előtérbe kerül. Gyakran célszerű használni a fenti módszerek kombinációját.

Bevonat a seben

A bevonatot ezeken a sebeken fibrinalvadék, elhalt szövetsejtek képezik, és bakteriális biofilm előfordulása sem zárható ki. Ez a „dugó” megakadályozza a szövet epithelizálódását. Mivel ez a típusú seb felületkezelést igényel, az ún. mikrodebridement, az autolitikus tisztítás egyik fajtája jól használható erre. A módszer lényege, hogy a régi szöveteket, a bevonatokat és a mikroorganizmusokat a kötéscsere során a fedőkötéssel együtt eltávolítják. Néha a bevonat könnyen eltávolítható mechanikusan, pl. steril tamponnal. A mélyebb sebek kezelésénél az autolitikus tisztítás megbízható módszer. Továbbá használhatóak abszorpciós anyagok, amelyek elszívják a váladékot és magukba zárják az izzadmányt (exsudatum), és ezzel hozzájárulnak a sebalap intenzív tisztításához.

Alapvető lépések az ilyen típusú sebek kezelésénél:

  • eltávolítani a seb bevonatát és elérhetővé tenni a sebalapot

  • biztosítani a sebben a nedves környezetet

Száraz seb

Ha a seb nagyon száraz, akkor ez a környezet nagyon kedvezőtlen a zavartalan gyógyulási folyamat számára. A sikeres kezeléshez a granulációs és az epithelialis sebgyógyulási fázisban is szükség van bizonyos nedvességtartalomra. Az epithelizáció a seb széléről vagy a seb belsejében lévő epithelialis szigetecskékből indul ki, és a granuláló szövet itt egyfajta támogatóként viselkedik. A sejtek lényegében a nedves sebalapba vándorolnak. Ezért fontos megvédeni a sebet a kiszáradástól. A választott fedőkötésnek így a sebben optimális nedvességet kell biztosítania és megtartania azt, egyben meg kell akadályoznia a másodlagos fertőzés kialakulását. Még a kevéssé váladékozó és száraz sebben is előfordulhat nekrózis. Ezt természetesen el kell távolítani. A klasszikus sebészeti debridement mellett kevésbé traumatikus módszerek is alkalmazhatók, mint pl. az autolitikus vagy enzimatikus tisztítás.

A száraz seb terápia alapvető irányelvei:

  • eltávolítani a nekrózist

  • minimalizálni a sebalap traumatizálását

  • megvédeni a fertőzéstől

  • optimálisan nedves környezetet kialakítani a gyógyuláshoz