Liečba chronických rán metódou vlhkého hojenia

V našej ambulancii liečime chronické rany, kam patria aj symptómy diabetickej nohy, rôzne abscesy, rany po aplikácii injekcií, novou progresívnou ale hlavne účinnou liečbou – metódou vlhkého hojenia. Liečba sa vyžaduje špeciálne obväzy. Metóda vlhkého hojenia rán v súčasnosti predstavuje najviac uprednostňovaný postup pri liečbe chronických a niektorých prípadoch aj akútnych rán.

Princípom liečby je udržanie vlhkého prostredia v rane. Vlhké prostredie podporuje delenie a pohyb buniek v rane, udržuje na postihnutom mieste správne pH a zásadne ovplyvňuje všetky fázy hojenia.

Výhody využívania metódy vlhkého hojenia rán:

  • účinnejšia liečba a teda aj úspora času
  • menší počet preväzov
  • kratšia doba hojenia a hospitalizácie
  • zníženie bolestivosti
  • obmedzené riziko recidívy
  • zníženie komplikácií (napr. amputácia končatiny)
  • zníženie výsledných ekonomických nákladov

 

Komplikácie v rane

Infekcia

Spomalenie hojenia prítomnosťou infekcie v rane je najčastejšou komplikáciou liečby rán. Prítomnosť baktérií v rane však ešte nemusí znamenať infekciu. Jej rozvoj závisí od virulencie daného kmeňa, počtu prítomných baktérií, stavu rany a organizmu pacienta. Rana s infekciou sa zastaví v zápalovej fáze, a to tak dlho, pokiaľ je patogén v rane prítomný. Rizikom je nielen tvorba fistúl a abscesov, ale najmä možný rozvoj systémovej sepsy. K rozvoju bakteriálnej infekcie prispieva prítomnosť nekrózy, cudzie telesá v rane vrátane stehov, ale i hypoxia tkaniva v mieste rany. 

Infekcia je najčastejšou komplikáciou hojenia rán. Najčastejšími pôvodcami infekcie v ranách sú stafylokoky, streptokoky, klebsiely, kvasinky alebo pseudomonády. Ak dôjde ku kritickej kolonizácii rany, objaví sa bolesť, sčervenanie, opuch, hnisavý povlak a sekrécia z rany (alebo zmena farby exsudátu), zápach a spomalenie procesu hojenia. Pri infikovanej rane s výraznou hnisavou sekréciou je nutná každodenná výmena krytia. Dlhé intervaly medzi preväzmi sú rizikovým faktorom pre rozvoj anaeróbnej infekcie alebo pre ďalšie rozšírenie infekcie. V modernej terapii rán sa najčastejšie využíva na potlačenie miestnej infekcie autolytický debridement, ktorý zvyšuje aktivitu makrofágov. Používa sa napríklad aktívne čistiace absorpčné krytie, ktoré odstraňuje nekrózy, odsáva exsudát s baktériami, toxínmi a detritom a uzaviera ho v absorpčnom jadre. Pri väčšej produkcii exsudátu možno použiť na vyčistenie spodiny rany kalciumalginát. Pri infikovaných ranách je vhodné tiež použiť antiseptické krytia s jódom, aktívnym uhlím alebo krytia s obsahom striebra – to pôsobí i na baktérie, ktoré sú voči ATB liečbe rezistentné. Pri vyššej exsudácii rany je vhodné doplniť sieťové materiály ešte o absorpčné krytie.

Macerácia rany

Macerácia je „rozmočenie“ okrajov rany vzniknuté pôsobením tekutiny, spravidla zápalovým ranovým výtokom. Najčastejšie je dôsledkom nesprávnej starostlivosti o chronické rany nevhodne zvolené krytie alebo malá frekvencia preväzovania rany. Na minimalizáciu rizika macerácie je vhodné použiť krytie s vysokou absorpčnou schopnosťou, napríklad polyuretánové krytia. Možnosťou je tiež voľba krytia, ktoré umožní voľný odtok exsudátu z rany (neadherentné krytie) v kombinácii s vhodným absorpčným sekundárnym krytím.

Povlečená rana

Povlak pri týchto ranách je tvorený odumretými bunkami tkaniva, zrazeninami fibrínu a nie je vylúčený ani výskyt bakteriálneho biofilmu. Tato „zátka“ znemožňuje epitelizáciu tkaniva. Pretože tento typ rán vyžaduje povrchové ošetrenie, možno na ne dobre použiť tzv. mikrodebridement, druh autolytického debridementu. Ten je založený na odstránení starého tkaniva, povlaku a mikroorganizmov spolu s krytím, na ktoré tieto štruktúry priľnú. Niekedy sa dá povlak ľahko odstrániť mechanicky, napr. sterilným tampónom. Pri hlbších ranách je spoľahlivou liečebnou metódou autolytický debridement. Ďalej možno použiť absorpčné materiály, ktoré odsajú sekrét a uzavrú do seba exsudát z rany, čím prispievajú k intenzívnemu čisteniu spodiny rany.

Suchá rana

Pokiaľ je rana veľmi suchá, je toto prostredie pre nerušený proces hojenia veľmi nepriaznivé. Granulačná i epitelizačná fáza hojenia rany potrebujú na úspešný priebeh liečby určitú vlhkosť. Epitelizácia začína z okrajov alebo z epitelizačných ostrovčekov v rane a granulačné tkanivo tu plní funkciu akejsi podpory. Bunky v podstate „migrujú“ po vlhkej spodine rany. Preto je dôležité chrániť ranu pred vyschnutím. Zvolené krytie by tak malo dodávať a udržiavať v rane optimálnu vlhkosť a zároveň účinkovať ako bariéra pred vstupom sekundárnej infekcie. Aj v ranách málo exsudujúcich a suchých sa môže objaviť nekróza. Tá sa musí, samozrejme, odstrániť. Okrem klasického chirurgického debridementu možno použiť menej traumatizujúce metódy, ako je autolytický či enzymatický debridement. Táto schopnosť je často vlastnosťou zvoleného hydroaktívneho krytia.

 

Fázy hojenia rán a ich liečba

Rany liečime pomôckami vlhkého hojenia, šetrne a účinne. Vlhkosť rany je nevyhnutná pre granuláciu a epitelizáciu rany. Okrem toho dokáže vlhké krytie udržať konštantnú teplotu rany, výmenu plynov, absorbuje či odvádza exsudát, netraumatizuje ranu pri preväzoch a intervaly medzi preväzmi sú celkovo dlhšie. Úspech tejto terapie je teda priamo závislý na dostatočnej vlhkosti rany. Pokiaľ rana vyschne, dochádza k odumieraniu buniek a k vzniku nových nekróz (odumreté časti kože), ktoré môžu viesť k prehĺbeniu rany. Preto sú moderné materiály používané k ošetrovaniu rán prispôsobené tomu, aby vlhké prostredie v rane udržiavali.

1. Exsudatívna fáza, fáza čistenia rany

V tejto prvej fáze hojenia je cieľom organizmu odstrániť z rany všetky nežiaduce zložky. V rane dochádza k migrácii zápalových buniek (leukocytov, histiocytov, fibroblastov) do rany, ktorých primárnou úlohou je fagocytóza, teda proces rozpoznávania a pohlcovania cudzorodých častíc a mikroorganizmov. Odstránenie nekróz, devitalizovaného, neprekrveného tkaniva, cudzích častíc a povlakov je nevyhnutnou podmienkou úspešného hojenia rany. Odstraňovanie nekrotických tkanív označujeme pojmom nekrektómia alebo debridement. Možno ho vykonať chirurgicky (rýchly účinok) alebo možno zvoliť šetrnejší, ale pomalší enzymatický či autolytický debridement. K slovu často prichádza i hydroterapia (water jet), vákuová terapia.

2. Granulačná fáza

V granulačnej fáze hojenia sa v rane tvoria nové krvné cievy (tzv. neoangiogenéza) a granulačné tkanivo postupne vyplní ranu. Vytvorí sa sieť kolagénových vláken (produkt fibroblastov). Ich tvorbu zvyšuje rastový faktor TGF-β, ktorý produkujú v rane prítomné mikrofágy. Takto vzniknutá sieť je vlastne podkladom pre nasledujúci proces epitelizácie. Ak ranu vyplní granulačné tkanivo, rana sa začne uzavierať. Preto pri starostlivosti o ranu volíme veľmi šetrné metódy. Je dôležité zabrániť hypergranuláciám (nadmernému rastu granulačného tkaniva), infekcii, traumatizácii rany a je nevyhnutné v rane udržiavať ideálne vlhké prostredie. Konkrétny prostriedok na liečbu rán treba zvoliť adekvátne k vlhkosti a hĺbke rany s prihliadnutím na aktuálnu prítomnosť/ne­prítomnosť infekcie. Na ochranu vznikajúceho granulačného tkaniva a na zamedzenie vzniku hypergranulácií možno použiť vhodné primárne krytia.

3. Epitelizačná fáza

Epitelizačná fáza je konečnou fázou hojenia rany. Epitelizácia začína z okrajov alebo z epitelizačných ostrovčekov vnútri rany. Bunky potom v podstate „migrujú“ po jej vlhkej spodine. Preto je dôležité chrániť epitelizujúcu ranu pred vyschnutím. Epitelizácia bezprostredne sprevádza fázu granulácie, ktorá vytvára nosnú plochu pre tvorbu nového spojivového tkaniva a pokožky, ktorá je tenká a bez kožných adnexov (chlpov, vlasov, žliaz a nechtov). Ak dôjde k nadmernému rastu granulačného tkaniva (hypergranulá­cii), je následná epitelizácia rany spomalená až potlačená. Hypergranulácia je často príznakom infekcie v rane. Na rany vo fáze epitelizácie je teda vhodné použiť krytie, ktoré ochráni defekt pred traumatizáciou a zároveň udrží optimálne prostredie pre dokončenie hojenia.

 

Liečba nekrotickej rany

V rane prítomné devitalizované tkanivo, nekróza, je ideálnym prostredím pre rozvoj bakteriálnej infekcie a je prekážkou správneho procesu hojenia. Preto sa musí nekróza odstrániť na začiatku liečby rany. Spôsob odstránenia sa volí aktuálne podľa rozsahu nekrózy. Najčastejší je chirurgický debridement, ktorý sa vykonáva pomocou skalpela, nožničiek či pinziet a exkochleačných lyžičiek. Nekrotické tkanivo možno odstrániť kompletne (až po krvácajúce zdravé tkanivo) alebo po častiach (oddeľuje sa len skutočne nekrotické tkanivo). Druhá fáza práce s nekrotickou ranou spočíva v udržiavacej terapii. Rana musí byť stále čistá, prípadné vznikajúce nekrózy sa musia odstraňovať, a to s čo najmenšou traumatizáciou novo vznikajúceho tkaniva v spodine.

Väčšina krytí chráni ranu pred sekundárnou infekciou a vonkajšími vplyvmi. Jedinečnou vlastnosťou niektorých produktov vlhkého hojenia je schopnosť netraumaticky vykonávať debridement rany (enzymatický, autolytický, mikrodebridement).

Starostlivosť o nekrotickú ranu možno teda zhrnúť do 4 krokov:

  1. vždy odstrániť nekrózu
  2. odviesť alebo absorbovať nadbytočný exsudát
  3. sprístupniť a vyčistiť spodinu rany
  4. zachovávať optimálnu vlhkosť rany
  5. predchádzať infekcii

Spôsoby odstránenia nekrózy:

  1. Chirurgický debridement je najrazantnejšou, najrýchlejšou, ale tiež najradikálnejšou formou debridementu. Vykonáva sa pomocou skalpela, nožničiek, exkochleačných lyžičiek, pinziet apod. Používa sa na rany, ktoré musia byť neodkladne vyčistené, na infikované nekrotické rany a veľmi rozsiahle hlboké rany, na diabetické vredy s nekrózami. Chirurgický debridement sa môže vykonať naraz, až do krvácajúceho tkaniva, alebo sa nekrotické tkanivo môže odoberať postupne. Často je chirurgický debridement kombinovaný s menej inváznymi metódami, najmä s autolytickým debridementom.
  2. Autolytický debridement je založený na činnosti metaloproteáz (enzýmy telu vlastné) a tukových buniek v optimálne vlhkom prostredí rany. Nekrotické tkanivo sa ich činnosťou rozpustí. Autolytický debridement je najšetrnejšou metódou, je však časovo náročnejší. Zaraďujeme k nemu aj tzv. microdebridement. Ten je založený na procese, pri ktorom je bunkový detritus a exsudát absorbovaný krytím a spolu s ním je odstránený pri preväze rany.
  3. Enzymatický debridement patrí k šetrnejším metódam debridementu. Je relatívne rýchly, nepoškodzuje zdravé tkanivá a netraumatizuje spodinu rany. Nekróza či odumreté zvyšky tkanív rozložia enzýmy. Tie sa do rany dodávajú, neprodukuje ich samotná rana. Produkty založené na tomto type debridementu sú buď vo forme hydrogélov, mastí, alebo ako čisté enzymatické externá.
  4. Podtlaková terapia je založená na princípe odloženej sutúry akútnej i chronickej rany. Podtlakový systém aktívne uzatvára ranu a odvádza z nej infekčný materiál. Ďalej napomáha kontrakcii rany, urýchľuje priebeh čistiacej (zápalovej) fázy, podporuje autolytický debridement rany, zlepšuje prekrvenie spodiny a navyše je bariérou proti vstupu sekundárnej infekcie. Veľmi často sa používa na terapiu pooperačných rán, a to najmä rán hlbokých a infikovaných, pri ktorých iné postupy liečby nevedú k úspešnému hojeniu.

Indikácia:

  • rany v čistiacej fáze (kontinuálne použitie)
  • rany granulujúce (prerušované použitie)
  • rany hlboké i povrchové čisté i infikované rany
  • akútne pooperačné rany
  • chronické rany (dekubity, vredy predkolenia)
  • open abdomen, mediastinitídy dehiscencia rany
  • traumatické rany (popáleniny atď.)

Kontraindikáciou k liečbe podtlakovým systémom je prítomnosť nekrotického tkaniva s escharou (príškvarom), suchá gangréna, krvácavé stavy, poruchy zrážavosti krvi, určité typy fistúl a malignita v rane. Starostlivé zváženie vyžaduje použitie V.A.C. v tesnej blízkosti ciev, orgánov a šliach a u pacientov s antikoagulačnou liečbou. Pozornosť vyžaduje tiež aplikácia na miesta po rádioterapii alebo na miesta s prítomnosťou sutúry. 

Základné kroky terapie povlečených rán:

  • odstrániť povlak a sprístupniť spodinu rany
  • zaistiť v rane vlhké prostredie

Základné pravidlá terapie suchých rán:

  • odstrániť nekrózu
  • minimalizovať traumatizáciu spodiny rany
  • chrániť pred infekciou
  • vytvoriť optimálne vlhké prostredie na hojenie

 

Všeobecné rozdelenie pomôcok vlhkého hojenia rán

  1. Algináty + striebro
  2. Hydrokoloidy
  3. Hydrogély
  4. Penové polyuretanové krytia
  5. Absorpčné krytia + aktívne uhlie + striebro
  6. Hydrobalančné krytia

 

Príklady úspešnej liečby chronických rán